Basti och plåstermannen

Förnamn och efternamn på förälder*

Namn på barn som behandlas*

Hemsjukhus*

E-post*

Mobilnummer*

Adress*

Gatuadress Stad Postnummer

Intresserad av*

Meddelande*

Ladda upp läkarintyg, journalanteckning eller liknande som visar att ett barn i familjen drabbats av cancer*

Max filstorlek: 500 MB.

Samtycke*

Att AjaBajaCancer behandlar uppgifterna för att hantera ansökan och ge hjälp* (detta är nödvändigt för att vi ska kunna hjälpa till överhuvudtaget).

Att vi lämnar ut namn och kontaktuppgifter till de externa företag som du har kryssat för ovanför, för att de ska kunna ge hjälp.

Att vi lämnar ut namn och kontaktuppgifter till de externa företag som du väljer framöver, för att de ska kunna ge hjälp.

För att kunna ge hjälp behöver AjaBajaCancer ditt samtycke till att behandla personuppgifter.

”En helt vanlig kille”