Kläder

Förnamn och Efternamn på förälder*

Namn på barn som behandlas*

Hemsjukhus*

E-post*

Mobilnummer*

Adress*

Postnummer*

Postort*

Intresserad av*
ICAre - presentkort på ICAExtra matkasse till julSuperpresentkortAjaBajaCancer – ReceptsamlingKläderSjukhuskioskenMindlerBoken- Basti och PlåstermannenAdlibrisAjaBaja-kompis (projekt i Värmland)

Närmsta ICA-Butik*

Meddelande*

Ladda upp läkarintyg, journalanteckning eller liknande som visar att ett barn i familjen drabbats av cancer*

För att kunna ge hjälp behöver AjaBajaCancer ditt samtycke till att behandla personuppgifter. Här finns information om hur vi behandlar uppgifterna.

Kryssa i vad du samtycker till:*
Att AjaBajaCancer behandlar uppgifterna för att hantera ansökan och ge hjälp* (detta är nödvändigt för att vi ska kunna hjälpa till överhuvudtaget).Att vi lämnar ut namn och kontaktuppgifter till de externa företag som du har kryssat för ovanför, för att de ska kunna ge hjälp.Att vi lämnar ut namn och kontaktuppgifter till de externa företag som du väljer framöver, för att de ska kunna ge hjälp.

Δ